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減量手術の安全性について


  「減量手術に伴うリスク」の稿では、術後に起こり得る合併症には何があるのか、そして、手術を受けることは“リスク“を伴うが、実は、手術を受けないこと(=肥満状態のままでいること)の方が、はるかにリスクが高いこと、について書きました。・・・とは言っても、やはり、誰にとっても、”手術を受ける“ことは怖いもの。本稿では、減量手術の安全性、そして、リスクを下げるためにはどのようなことに留意するべきか、減量手術の先進国である米国を例に考えてみたいと思います。

In 2003, A Year of Crisis(2003年、危機の年)

  世界的な肥満人口の増加に加えて、1990年代に入って、手術が腹腔鏡(ふくくうきょう)で行われる様になると、米国を中心に手術件数が急増し、2008年には北米において、実に22万件の手術が行われるまでに拡大するのですが、2003年以降、手術件数が一時的に落ち込んだ時期があります(図1)。

図1.アメリカにおける肥満外科手術件数の推移

米国の減量外科の歴史において、2003年は”Year of Crisis(危機の年)”と呼ばれます。次の流行は減量手術だ、とばかりに米国中で無節操に手術が行われた結果、減量手術の意義そのものが疑問視されかねない事実が次々に明らかになりました。具体的には、想像以上に合併症発生率が高かったこと、医療ミスによる訴訟件数の増加、効果や安全性についてのデータベースが未整備で、治療実態が把握出来ないこと、など。
  こうした事態に対処するため、アメリカ肥満代謝外科学会(ASMBS)は、SRC(Surgical Review Corporation)と呼ばれる第三者機関を設立し、質の高い減量外科治療を担保するための仕組みとして、COE(Centers of Excellence:卓越した拠点)という認定制度を作りました。

経済的視点から見た減量手術のメリットとリスク

  COEについて触れる前に、減量手術というものを経済的な視点から見てみましょう(「減量手術の費用対効果」もご参照下さい)。米国の医療は、良くも悪くも経済的根拠に基づいて制度設計されている部分があります。このCOEという制度も治療費用を負担する側のニーズに後押しされて作られたものです。
  基本的事項として、主に米国の話ですが、以下の事実があります(Bariatric Surgery: The Benefits and Risks for Plan Sponsors(医療保険の資金を負担する者にとっての減量手術のメリットとリスク)1)より引用)。

  1. 現在、米国人の約30%が肥満(BMI 30kg/m2以上)であり、2018年には約43%にまで増加する見込みである。
  2. 過去30年間で肥満に伴う医療費は約30%上昇している。
  3. 肥満者は正常体重者と比較して、一人当たり年平均1429ドル医療費が多くかかる(直接費用)。これに仕事を休む、などにより、間接的に失う費用を加えると、損失額は年間推定450億ドルにのぼる。
  4. 肥満が虚血性心疾患・癌・糖尿病・高血圧・膵炎・胆石・痛風・不妊・肝障害・脳卒中といった慢性疾患の発症に寄与する度合いは、重度の喫煙や飲酒と比較して、30-50%高い。
  5. 米国において、肥満が直接の原因で発症したと考えられる癌は、年間10万件程度ある。
  6.   また、The economic and health benefits of bariatric surgery(減量手術が経済と健康状態に与えるメリット)2)という論文には以下のことが述べられています。

  7. BMI 35kg/m2以上の高度肥満者では、非肥満者と比較して、医療費が平均81%多くかかる。
  8. 米国において、減量手術に必要な治療費用は、およそ1万7千ドル〜2万6千ドル程度である。
  9. 術後は健康状態、肥満に伴う合併疾患の改善に伴って、医療費が減少する。

  こうしたことから、減量手術に必要な費用を、患者さん自身の人生や健康状態に対する“投資”と考えた場合、それを回収する(=損益分岐点(ROI: return on investment)に至る)までに必要な期間は、開腹手術で約4年、腹腔鏡手術で約2年程度と予想される、と述べられています(注:本論文では、治療費用を主に負担するthird-party payer(米国の民間保険会社)が、減量手術のために支払う費用を回収するまでに必要な期間、として試算されています。日本と米国とでは保険制度が大きく異なっていますので、便宜的に上記の様に表現しました)。このように、減量手術は経済的側面からも効果が高いと考えられるのですが、重要な要素として、外科医の経験技術的進歩が指摘されています。

図2.減量手術に要する費用:17000-26000ドル。腹腔鏡下手術では2年以内、開腹手術では4年以内に損益分岐点に至る。

 

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