肥満と妊娠

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減量手術と妊娠について

減量手術を受けられる方の中には、若い女性も多く、手術を受けた後の妊娠に関して不安をもたれている方も多くいらっしゃいます。
　最近、減量手術と妊娠についてまとめた論文が続けて出ましたので、それを元に解説をしていきます。

われわれの患者さんでも術後に妊娠・出産をされた方が2008年12月末日現在で7名もいらっしゃいます。皆さん、問題なく元気なお子さんを授かりました。減量外科の術後には、胎児に栄養がいかなくなって、問題が生じるのではないかと危惧する方もいらっしゃるかと思います。しかし、現実には肥満妊娠よりも、減量後の妊娠・出産のほうがずっと安全にできるのです。

術前は、不妊治療に多くの費用と時間を費やして子供に恵まれた後、減量手術を受けて、減量手術後には不妊治療をしないで、第二子を妊娠された方もいらっしゃいます。

ここではその医学的な背景を解説していきます。

1.妊娠可能年齢の女性の肥満が増えている

妊娠可能年齢のうち、米国のnon-Hispanicの白人女性　30.7％ Hispanic　38.4％　non-Hispanic Black women　49％　が肥満となっている。

2.肥満に起因する合併症

母体	胎児
早期流産、繰り返す流産妊娠時高血圧妊娠糖尿病予定早産陣痛誘発腰椎麻酔が困難帝王切開の頻度が高くなる分娩後出血創部感染（帝王切開後）深部静脈血栓分娩後子宮内膜症	神経管欠損、心奇形、臍帯ヘルニア用手的に鼓動を確認しづらい超音波で確認しづらい後期死産分娩時外傷巨大児新生児高血糖、新生児黄疸食事摂取や体温調整が困難新生児集中治療室が必要メタボリックシンドロームの成人してからのリスク

英国では通常分娩は助産院で行われることが多いが、BMI35以上では助産院での出産は危険であるとしている。またBMI30以上では妊娠のカウンセリングと減量を薦めている。

妊娠肥満の合併症の多くは妊娠中の体重増加ではなく妊娠前の体重によって規定されるため、米国産婦人科学会でも受胎前の体重減少の重要性を強調している。

3.妊娠前の肥満の影響

肥満があると受胎しづらい。BMI30以上の肥満女性の12％は受胎のために医学的な補助を必要とする。肥満はホルモン分泌を変化させ、排卵減少、無排卵、受胎能力の低下を引き起こす。またこのようなホルモン環境の変化により、肥満女性は高用量ゴナドトロピンを投与しても誘起排卵に対する反応の低下を招く。
また肥満は人工授精や卵細胞質内精子注入法に対しても抵抗性を示し、人工授精の不成功、卵母細胞回収個数の減少、妊娠不成功が高頻度に起こる。また着床後、最初の6週間での流産の率も高い。米国の受精に関するガイドライン（National Institute for Clinical Excellence (NICE) clinical guideline on Fertility）ではBMIは19から30以内であることを推奨しており、BMI30以上または19以下の方は介助生殖技術の成功率が低いことが示されている。

またBMI29以上の方には妊娠するのに時間が多くかかり、減量することによりその成功率が高くなるということを、本人に告げることが推奨されている。
　英国受精学会（British Fertility Society）はBMI29以上の方は心身一体的アプローチ（holistic　approach）による体重減少をおこなうべきであり、体重減少に対する介入が効果をしめすまではNHS（英国の国民健康保険）での資金支援は延期させるべきだとしている。
　また通常妊娠であっても肥満者は妊娠第1期の流産が1.2倍、繰り返す流産が3.5倍であるといわれている。

4.妊娠初期の肥満の影響

肥満者の胎児は神経管欠損症、とくに二部脊椎の可能性が高くなり、肥満と糖尿病の両方が存在しているとさらに高くなる。心臓欠損や臍帯ヘルニアなどの先天性奇型も肥満者の子供で多くなる。
その理由は、診断されていない糖尿病の存在や葉酸の欠乏による可能性として考えられるが、まだ議論されている為、明確な理由は不明である。他の可能性として、術前十分なエコー検査が施行不可であることが影響している。太っていることにより、胎児の大きさや状態を正確に測ることが難しくなるというのが理由である。

5.妊娠後期の肥満の影響

妊娠後期には肥満は妊娠高血圧、子癇前症、子癇、妊娠糖尿病などを引き起こす。
下記は、BMIとそれぞれの妊娠時に起こりえる疾患のデータを表にしたものである。BMIが高値になるにつれ、疾患の発症が高くなっているのが理解でき、BMIとこれらの発症は正の相関関係にあるといえる。

	妊娠高血圧	妊娠糖尿病
BMI25～30	1.74倍	1.78倍
BMI30～40	3.00倍	2.95倍
BMI40以上	4.87倍	7.44倍

	子癇
BMI30～35	1.6倍
BMI35以上	3.3倍

肥満も妊娠もインスリン抵抗性を高める状態である。2つが共存すると状態は悪化する。
　妊娠糖尿病と子癇の間にも相乗作用がある。妊娠糖尿病のコントロール不良群は、子癇前症の高い発症が見られる。
　未経産婦ではBMIの増加と胎児死亡は正の相関があり、経産婦ではBMI30以上だと有意差があった。
　過体重および肥満者の死産のリスクは、妊娠28週以上で正常体重の2倍、37週以上で3倍であった。

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